venerdì 8 maggio 2015


LE 5 PRATICHE A RISCHIO
INAPPROPRIATEZZA SECONDO
 ACP DI CUI MEDICI E PAZIENTI
DOVREBBERO PARLARE
Sono cinque le pratiche a rischio d' inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare. Lo scrive l'Associazione culturale pediatri (Acp), che in una scheda rende note le sue raccomandazioni: - Evitare l'uso abituale dei cortisonici inalatori nelle flogosi delle prime vie respiratorie dei bambini. La tosse è il sintomo più frequente nei bambini che accedono all'ambulatorio del pediatra delle cure primarie. L'uso del cortisone per via aerosolica è largamente diffuso, in Italia, per il trattamento delle patologie delle alte vie respiratorie e per il controllo del sintomo tosse a esse correlato, sebbene non esistano prove della sua efficacia. Tale pratica, se prolungata nel tempo, è associata a effetti collaterali.
- Astenersi dal prescrivere aggiunte di latte artificiale nei primi giorni di vita ai neonati in assenza di provate indicazioni mediche. La durata dell'allattamento al seno si correla positivamente con la salute infantile (riduzione di obesità, atopia, asma, infezioni...) e materna. L'allattamento al seno esclusivo nei primi giorni di vita è elemento predittivo positivo di una lunga durata dell'allattamento. Le supplementazioni con latti artificiali interferiscono con il processo naturale della lattazione perché annullano il meccanismo di feed-back tra madre e bambino, sul quale si basa l'adeguata produzione di latte materno.
- Non prescrivere antibiotici nelle patologie delle vie respiratorie presumibilmente virali in età pediatrica (sinusiti, faringiti, bronchiti). Gli antibiotici sono i farmaci più prescritti in Italia e il fenomeno dell'antibiotico resistenza è un problema in progressivo aumento. L'appropriata gestione clinica delle patologie a eziologia infettiva prevede - secondo linee guida esistenti - la vigile attesa nei casi che lo consentono, sulla base di criteri clinici, anamnestici ed epidemiologici, e l'utilizzo degli antibiotici solo nei casi che lo richiedono e con le modalità corrette. Evitare l'uso di antibiotici nelle infezioni presumibilmente virali e trattare in modo ottimale le infezioni batteriche possono limitare l'emergenza di patogeni resistenti e il rischio di eventi avversi da antibiotici.
- Non effettuare Rx torace per la diagnosi e il follow up di polmonite non complicata nel bambino. La diagnosi clinica di polmonite nel bambino è possibile, secondo le linee guida che limitano l'uso della radiografia del torace a condizioni particolari ben definite. Più in generale, nella pratica clinica, l'esecuzione di qualsiasi procedura diagnostica (analisi cliniche o valutazioni strumentali) dovrebbe essere sempre motivata dalla necessità di acquisire informazioni indispensabili per orientare la gestione di un problema. Tuttavia, nella pratica quotidiana, accade non di rado che siano effettuate indagini di 'controllo' senza una reale necessità pratica, con dispendio di energie e di tempo e possibili rischi per il paziente. L'accurata valutazione anamnestica, clinica ed epidemiologica e il confronto chiaro e completo con il paziente e con i genitori sono la base di una corretta impostazione diagnosticoterapeutica e consentono di ottenere risultati ottimali, selezionando le procedure più appropriate.
- Evitare la somministrazione di farmaci (anti H2, procinetici, inibitori di pompa protonica-PPI) nel Reflusso Gastro Esofageo (GER) fisiologico, che non compromette la crescita e non si associa a segni o sintomi sospetti di malattia da GER. Non prescrivere medicinali ai 'vomitatori felici'. Il GER fisiologico è causa molto frequente di rigurgito o vomito nel primo anno di vita, si risolve con la crescita e non vi sono evidenze significative che sia causa di lesioni, anche nel lungo periodo. I farmaci PPI non sono efficaci per risolvere il GER e non vi sono evidenze sufficienti della loro sicurezza nei bambini. L'uso dei farmaci antiacidi, anti H2, PPI e pro cinetici va riservato alla Malattia da GER (GERD) correttamente diagnosticata, che è estremamente rara in età pediatrica e per lo più correlata a condizioni predisponenti. Mancano prove a sostegno dell'utilizzo dei farmaci per il GERD come trattamento empirico a scopo diagnostico nei bambini piccoli, nei quali crisi di pianto inconsolabile, irrequietezza, inarcamento del tronco, talora associati a vomiti e rigurgiti, possono essere manifestazioni fisiologiche di una fase evolutiva che scompaiono in qualche settimana. Ciononostante, i farmaci per il GERD sono ampiamente prescritti sotto l'anno di vita. Per limitare le terapie improprie è necessario riuscire a differenziare il GER fisiologico da quello associato a sintomi che meritano un approfondimento diagnostico, e comunicarne adeguatamente ai genitori il significato che ne giustifica il trattamento con semplici accorgimenti. Attenzione: le informazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del medico. Per ogni quesito relativo alle pratiche sopra individuate, con riferimento alla propria specifica situazione clinica è necessario rivolgersi al medico curante. STORIA DEL PROGETTO - La scheda è stata elaborata nell'ambito del progetto 'Fare di più non significa fare meglio', al quale l'Acp ha aderito a giugno 2014. Lanciato e coordinato nel dicembre 2012 dall'associazione Slow Medicine, il progetto è nato in analogia al movimento, già attivo negli Usa, 'Choosing Wisely' e sta coinvolgendo società scientifiche di medici e operatori sanitari, associazioni di consumatori e di cittadini attorno agli obiettivi di 'contrasto al sovra utilizzo di procedure diagnostiche e terapeutiche' e di 'condivisione del processo di cura tra medico e paziente '. IL PROGETTO ITALIANO - Il Progetto italiano è parte del movimento Choosing Wisely internazionale e ne sta condividendo, seppure con alcune differenze, i fondamenti e il percorso. La prima fase operativa di 'Fare di più non significa fare meglio' prevede che ogni associazione che aderisce, nell'ambito della propria attività quotidiana, individui cinque procedure diagnostiche o terapeutiche ad elevato rischio d' inappropriatezza, secondo tre precisi criteri: sono comunemente usate nella pratica quotidiana; in base alle evidenze scientifiche disponibili non apportano un beneficio significativo alle principali categorie di pazienti a cui vengono prescritte ; possono esporre i pazienti al rischio di subire effetti dannosi. 'La scheda Acp- fa sapere Anna Maria Falasconi, referente Acp per la Regione Lazio e del progetto- è stata compilata sulla base delle segnalazioni dei pediatri dell'associazione. Ogni raccomandazione per l'uso appropriato di ognuna delle procedure potenzialmente a rischio è stata elaborata sulla base della letteratura scientifica più valida e aggiornata a suo sostegno. La fase successiva del progetto prevede l'implementazione delle raccomandazioni da parte dei pediatri nella loro attività e attraverso la comunicazione efficace tra medico e paziente, per giungere alla condivisione delle scelte diagnostiche e terapeutiche. Il paziente, con i suoi bisogni e le sue peculiarità, è posto sempre al centro del processo di cura'. NON HA OBIETTIVI ECONOMICI, MA PREVISTE RICADUTE POSITIVE - 'Fare di più non significa fare meglio', a differenza di Choosing Wisely USA, 'non ha tra i suoi obiettivi primari quello economico, ma è prevedibile che la riduzione di procedure inappropriate porterà comunque a una riduzione degli sprechi e al risparmio di risorse'. Per riuscire a realizzare questo progetto sono previste molte azioni: l'informazione degli operatori sanitari, dei cittadini e delle associazioni di pazienti 'potrà aumentare la consapevolezza del rischio connesso agli eccessi di indagini, diagnosi e trattamenti; la formazione e l'aggiornamento del personale sanitario consentirà di adeguarne le competenze per garantire l'appropriatezza dei comportamenti clinici e dell'uso razionale delle risorse. Il confronto tra le varie figure che compongono il percorso di cura e, soprattutto, l'abitudine alla comunicazione efficace tra medico e paziente, con la condivisione delle scelte diagnostiche e terapeutiche, potranno evitare gran parte dei rischi connessi all'eccesso di indagini, di formulazione di diagnosi, di terapie, indotti dalla forte pressione dell'offerta, da informazioni di cattiva qualità- aggiunge Falasconi- talora proposte dei media e anche dai diffusi comportamenti di medicina difensiva di medici preoccupati di essere accusati di non fare abbastanza per affrontare il problema del paziente'. La facilitazione del dialogo tra le varie figure 'sarà fondamentale per la programmazione del processo di cura, anche attraverso il coinvolgimento delle strutture territoriali del Sistema sanitario nazionale, compresi gli ospedali: il Piemonte è stata al regione pioniera e altre si stanno organizzando. Azioni coordinate, verso un'assistenza sanitaria di qualità, equamente accessibile a tutti ed economicamente sostenibile. Fare meglio con meno- conclude la referente Acp- si può'.
 Notiziario Minori,  8 maggio 2015