LE 5 PRATICHE A RISCHIO
INAPPROPRIATEZZA SECONDO
ACP DI CUI MEDICI E PAZIENTI
DOVREBBERO PARLARE
Sono cinque le
pratiche a rischio d' inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero
parlare. Lo scrive l'Associazione culturale pediatri (Acp), che in una scheda
rende note le sue raccomandazioni: - Evitare l'uso abituale dei cortisonici
inalatori nelle flogosi delle prime vie respiratorie dei bambini. La tosse è il
sintomo più frequente nei bambini che accedono all'ambulatorio del pediatra
delle cure primarie. L'uso del cortisone per via aerosolica è largamente
diffuso, in Italia, per il trattamento delle patologie delle alte vie
respiratorie e per il controllo del sintomo tosse a esse correlato, sebbene non
esistano prove della sua efficacia. Tale pratica, se prolungata nel tempo, è
associata a effetti collaterali.
- Astenersi dal
prescrivere aggiunte di latte artificiale nei primi giorni di vita ai neonati
in assenza di provate indicazioni mediche. La durata dell'allattamento al seno
si correla positivamente con la salute infantile (riduzione di obesità, atopia,
asma, infezioni...) e materna. L'allattamento al seno esclusivo nei primi
giorni di vita è elemento predittivo positivo di una lunga durata
dell'allattamento. Le supplementazioni con latti artificiali interferiscono con
il processo naturale della lattazione perché annullano il meccanismo di
feed-back tra madre e bambino, sul quale si basa l'adeguata produzione di latte
materno.
- Non prescrivere
antibiotici nelle patologie delle vie respiratorie presumibilmente virali in
età pediatrica (sinusiti, faringiti, bronchiti). Gli antibiotici sono i farmaci
più prescritti in Italia e il fenomeno dell'antibiotico resistenza è un
problema in progressivo aumento. L'appropriata gestione clinica delle patologie
a eziologia infettiva prevede - secondo linee guida esistenti - la vigile
attesa nei casi che lo consentono, sulla base di criteri clinici, anamnestici
ed epidemiologici, e l'utilizzo degli antibiotici solo nei casi che lo
richiedono e con le modalità corrette. Evitare l'uso di antibiotici nelle
infezioni presumibilmente virali e trattare in modo ottimale le infezioni
batteriche possono limitare l'emergenza di patogeni resistenti e il rischio di
eventi avversi da antibiotici.
- Non effettuare Rx torace per la diagnosi e il follow up di polmonite non complicata nel bambino. La diagnosi clinica di polmonite nel bambino è possibile, secondo le linee guida che limitano l'uso della radiografia del torace a condizioni particolari ben definite. Più in generale, nella pratica clinica, l'esecuzione di qualsiasi procedura diagnostica (analisi cliniche o valutazioni strumentali) dovrebbe essere sempre motivata dalla necessità di acquisire informazioni indispensabili per orientare la gestione di un problema. Tuttavia, nella pratica quotidiana, accade non di rado che siano effettuate indagini di 'controllo' senza una reale necessità pratica, con dispendio di energie e di tempo e possibili rischi per il paziente. L'accurata valutazione anamnestica, clinica ed epidemiologica e il confronto chiaro e completo con il paziente e con i genitori sono la base di una corretta impostazione diagnosticoterapeutica e consentono di ottenere risultati ottimali, selezionando le procedure più appropriate.
- Non effettuare Rx torace per la diagnosi e il follow up di polmonite non complicata nel bambino. La diagnosi clinica di polmonite nel bambino è possibile, secondo le linee guida che limitano l'uso della radiografia del torace a condizioni particolari ben definite. Più in generale, nella pratica clinica, l'esecuzione di qualsiasi procedura diagnostica (analisi cliniche o valutazioni strumentali) dovrebbe essere sempre motivata dalla necessità di acquisire informazioni indispensabili per orientare la gestione di un problema. Tuttavia, nella pratica quotidiana, accade non di rado che siano effettuate indagini di 'controllo' senza una reale necessità pratica, con dispendio di energie e di tempo e possibili rischi per il paziente. L'accurata valutazione anamnestica, clinica ed epidemiologica e il confronto chiaro e completo con il paziente e con i genitori sono la base di una corretta impostazione diagnosticoterapeutica e consentono di ottenere risultati ottimali, selezionando le procedure più appropriate.
- Evitare la
somministrazione di farmaci (anti H2, procinetici, inibitori di pompa protonica-PPI)
nel Reflusso Gastro Esofageo (GER) fisiologico, che non compromette la crescita
e non si associa a segni o sintomi sospetti di malattia da GER. Non prescrivere
medicinali ai 'vomitatori felici'. Il GER fisiologico è causa molto frequente
di rigurgito o vomito nel primo anno di vita, si risolve con la crescita e non
vi sono evidenze significative che sia causa di lesioni, anche nel lungo
periodo. I farmaci PPI non sono efficaci per risolvere il GER e non vi sono
evidenze sufficienti della loro sicurezza nei bambini. L'uso dei farmaci
antiacidi, anti H2, PPI e pro cinetici va riservato alla Malattia da GER (GERD)
correttamente diagnosticata, che è estremamente rara in età pediatrica e per lo
più correlata a condizioni predisponenti. Mancano prove a sostegno
dell'utilizzo dei farmaci per il GERD come trattamento empirico a scopo
diagnostico nei bambini piccoli, nei quali crisi di pianto inconsolabile,
irrequietezza, inarcamento del tronco, talora associati a vomiti e rigurgiti,
possono essere manifestazioni fisiologiche di una fase evolutiva che scompaiono
in qualche settimana. Ciononostante, i farmaci per il GERD sono ampiamente
prescritti sotto l'anno di vita. Per limitare le terapie improprie è necessario
riuscire a differenziare il GER fisiologico da quello associato a sintomi che
meritano un approfondimento diagnostico, e comunicarne adeguatamente ai
genitori il significato che ne giustifica il trattamento con semplici
accorgimenti. Attenzione: le informazioni sopra riportate non sostituiscono la
valutazione e il giudizio del medico. Per ogni quesito relativo alle pratiche
sopra individuate, con riferimento alla propria specifica situazione clinica è
necessario rivolgersi al medico curante. STORIA DEL PROGETTO - La scheda è
stata elaborata nell'ambito del progetto 'Fare di più non significa fare
meglio', al quale l'Acp ha aderito a giugno 2014. Lanciato e coordinato nel
dicembre 2012 dall'associazione Slow Medicine, il progetto è nato in analogia
al movimento, già attivo negli Usa, 'Choosing Wisely' e sta coinvolgendo
società scientifiche di medici e operatori sanitari, associazioni di
consumatori e di cittadini attorno agli obiettivi di 'contrasto al sovra
utilizzo di procedure diagnostiche e terapeutiche' e di 'condivisione del
processo di cura tra medico e paziente '. IL PROGETTO ITALIANO - Il Progetto
italiano è parte del movimento Choosing Wisely internazionale e ne sta
condividendo, seppure con alcune differenze, i fondamenti e il percorso. La
prima fase operativa di 'Fare di più non significa fare meglio' prevede che
ogni associazione che aderisce, nell'ambito della propria attività quotidiana,
individui cinque procedure diagnostiche o terapeutiche ad elevato rischio
d' inappropriatezza, secondo tre precisi criteri: sono comunemente usate nella
pratica quotidiana; in base alle evidenze scientifiche disponibili non
apportano un beneficio significativo alle principali categorie di pazienti a
cui vengono prescritte ; possono esporre i pazienti al rischio di subire
effetti dannosi. 'La scheda Acp- fa sapere Anna Maria Falasconi, referente Acp
per la Regione Lazio e del progetto- è stata compilata sulla base delle
segnalazioni dei pediatri dell'associazione. Ogni raccomandazione per l'uso
appropriato di ognuna delle procedure potenzialmente a rischio è stata
elaborata sulla base della letteratura scientifica più valida e aggiornata a
suo sostegno. La fase successiva del progetto prevede l'implementazione delle
raccomandazioni da parte dei pediatri nella loro attività e attraverso la
comunicazione efficace tra medico e paziente, per giungere alla condivisione
delle scelte diagnostiche e terapeutiche. Il paziente, con i suoi bisogni e le
sue peculiarità, è posto sempre al centro del processo di cura'. NON HA
OBIETTIVI ECONOMICI, MA PREVISTE RICADUTE POSITIVE - 'Fare di più non significa
fare meglio', a differenza di Choosing Wisely USA, 'non ha tra i suoi obiettivi
primari quello economico, ma è prevedibile che la riduzione di procedure
inappropriate porterà comunque a una riduzione degli sprechi e al risparmio di
risorse'. Per riuscire a realizzare questo progetto sono previste molte azioni:
l'informazione degli operatori sanitari, dei cittadini e delle associazioni di
pazienti 'potrà aumentare la consapevolezza del rischio connesso agli eccessi
di indagini, diagnosi e trattamenti; la formazione e l'aggiornamento del
personale sanitario consentirà di adeguarne le competenze per garantire
l'appropriatezza dei comportamenti clinici e dell'uso razionale delle risorse.
Il confronto tra le varie figure che compongono il percorso di cura e,
soprattutto, l'abitudine alla comunicazione efficace tra medico e paziente, con
la condivisione delle scelte diagnostiche e terapeutiche, potranno evitare gran
parte dei rischi connessi all'eccesso di indagini, di formulazione di diagnosi,
di terapie, indotti dalla forte pressione dell'offerta, da informazioni di
cattiva qualità- aggiunge Falasconi- talora proposte dei media e anche dai
diffusi comportamenti di medicina difensiva di medici preoccupati di essere
accusati di non fare abbastanza per affrontare il problema del paziente'. La
facilitazione del dialogo tra le varie figure 'sarà fondamentale per la
programmazione del processo di cura, anche attraverso il coinvolgimento delle
strutture territoriali del Sistema sanitario nazionale, compresi gli ospedali:
il Piemonte è stata al regione pioniera e altre si stanno organizzando. Azioni
coordinate, verso un'assistenza sanitaria di qualità, equamente accessibile a
tutti ed economicamente sostenibile. Fare meglio con meno- conclude la referente
Acp- si può'.
Notiziario Minori, 8 maggio 2015